Formulaire d'anamnèse

Informations personnelles

Prénom *

Nom *

Email *

Téléphone *

Date de naissance

Genre

Profession

Langue préférée

Contact d'urgence (optionnel)

Nom du contact

Téléphone du contact

Motif de consultation

Catégorie principal *

Description détaillée du motif *

Échelle de douleur/inconfort (1 = aucun, 10 = très intense)

Niveau sélectionné: /10

Historique médical

Antécédents médicaux

Médicaments actuels

Allergies

Traitements antérieurs

Préférences de massage

Préférences générales

Pression préférée

Zones à traiter en priorité

Zones à éviter

Style de vie

Niveau de stress (1 = très détendu, 10 = très stressé)

Fréquence d'exercice

Qualité du sommeil

Autres facteurs de style de vie

Consentements et autorisations

Consentement au traitement : Je consens au traitement thérapeutique proposé et comprends que les résultats peuvent varier d'une personne à l'autre. J'ai été informé(e) des bénéfices et des risques potentiels du traitement.

Traitement des données : J'accepte que mes données personnelles et médicales soient traitées conformément à la réglementation sur la protection des données (RGPD) uniquement dans le cadre de mon suivi thérapeutique.

Information importante :

Ce formulaire d'anamnèse sera automatiquement généré en PDF après soumission. Vous recevrez une copie par email et votre thérapeute aura accès à ces informations pour personnaliser votre traitement.

En soumettant ce formulaire, vous confirmez que toutes les informations sont exactes et complètes.

Formulaire d'Anamnèse